1. 노인장기요양보험의 이해

 

① 노인장기요양보험이란?

65세 이상의 노인 또는 치매, 뇌혈관성질환 등 노인성질병이 있는 65세 미만의 자가 6개월간 혼자서 일상생활을 수행하기 어려워 수급자로 판정받은 경우, 장기요양기관으로부터 신체활동, 가사활동, 인지활동 지원 등의 장기요양급여를 받을 수 있는 사회보험제도

 

② 노인장기요양보험 신청 자격

⦁ 자격: 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자

⦁ 대상: 만 65세 이상 또는 만 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자

치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 , 중풍후유증, 뇌경색증 등

⦁ 장애인 활동지원 급여 이용자 또는 희망하는 경우 활동지원급여를 이용하기 전 ‘장기요양보험’ 결과를 받게 되면 활동지원 신청이 제한될 수 있음. 장기요양 등급 포기해도 활동지원급여 신청 불가

⦁ 65세 미만자의 노인성질병이 없는 일반적인 장애인은 제외

⦁ 건강보험 가입자는 장기요양보험의 가입자(자동)가 됨. 또한, 공공부조 영역에 속하는 의료급여 수급권자는 건강보험, 장기요양보험 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있음.

 

③ 장기요양급여 종류

시설급여, 특별현금급여, 재가급여로 구분되어 있으며 중복 이용이 불가하나, 특별현금급여(가족요양비) 지급 대상자의 경우는 기타재가급여(복지용구)는 추가로 이용할 수 있음.

 

⦁ 시설급여(1~2등급만 이용 가능)

 

⦁ 특별현금급여

 

 

⦁ 재가급여(1~5급 모두 해당)

 

 

 

 

④ 장기요양등급 구분

6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태, 요양이 필요한 정도 등 등급판정기준에 따라 수급자로 판정

 

등급	등급 설명
1등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 타인의 도움이 필요한 자 장기요양인정점수 95점 이상
2등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 타인의 도움이 필요한 자 장기요양인정점수 75~95점 미만
3등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 자 장기요양인정점수 60~75점 미만
4등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 타인의 도움이 필요한 자 장기요양인정점수 51~60점 미만
5등급	치매 환자로서 장기요양인정점수가 45~51점 미만 (노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)
장기요양 인지지원 등급	치매 환자로서 장기요양인정점수가 45점 미만 (노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)

 

⑤ 장기요양등급별 이용 가능 급여 종류

1등급	2등급	3등급	4등급	5등급	인지지원등급
재가급여 또는 시설급여		재가급여			주, 야간 보호급여
치매가족휴가제 종일 방문요양
특별현금급여(가족요양비)
치매가족휴가제 단기보호급여, 기타 재가급여(복지용구)

 

ⅴ 3~4등급자로 판정받았으나, 다음 사유 중 1개 이상에 해당되면 시설급여로 변경신청 가능

- 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

- 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

- 치매 등에 따른 문제행동으로 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우

 

ⅴ 장기요양 5등급자로 판정났았을 때 2개에 해당될 경우 시설급여로 변경신청 가능

- 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란하거나, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

- 치매진단 및 치매증상 일정 요건이 충족되어야 함.

(치매 진단 관련 의사 소견서 서류 영역이 일정 점수 이상인 것으로 판단되어야 함)

 

⑥ 장기요양보험의 재원 이해

 

 

 

2. 노인장기요양제도 이용

 

① 급여이용 절차

 

 

⦁ 인정신청시 유의사항

: 65세 미만자는 노인성 질병에 관한 서류를 제출해야함으로 인터넷 신청이 불가함. 공단 방문, 팩스, 우편 등의 방법으로 신청해야 함.

 

⦁ 등급판정의 기준

: 등급판정은 "건강이 매우 안좋다", "큰 병에 걸렸다." 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준

 

② 등급판정 절차(3번 절차에 해당)

인정신청	▶	방문조사	▶	등급판정			▶	1~5등급, 인지지원등급
		장기요양인정조사표에 의한 ▪65개 항목조사 ▪25개 욕구조사		장기요양 인정점수산정	▶	등급판정 위원회 심의판정
								등급 외
				의사 소견서 제출

 

⦁ 등급판정위원회의 심의, 판정 기준

- 등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특이사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 심의 및 판정

 

⦁ 등급판정결과, 처분에 불만이 있는 경우

- 장기요양인정, 등급, 급여, 비용 등 공단 처분에 이의가 있는 경우 공단에 심사청구 제기 및 행정소송을 제기할 수 있음.

① 재신청: 장기요양인정을 받지 못한 겨우 장기요양 재신청 가능하며 최초 신청할 때와 동일한 절차를 거쳐 30일 이내에 결과를 통보받을 수 있음

② 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받았으나, 심신의 기능상태가 호전·악화한 경우 등급 변경 신청할 수 있으며 동일하게 30일 이내 결과를 통보받을 수 있음

③ 심사청구: 최초 장기요양인정, 등급에 불만이 있는 경우뿐만 아니라, 재신청이나 등급변경 신청을 해도 그 결과에 불만이 있는 경우 심사청구 가능함. 심사청구 취지, 이유 등을 제출하는 등 절차가 있으며, 처리 결과 통보에 60~90일 정도 소요

④ 행정 소송: 인정, 등급, 처분에 이의가 있는 자는 행정소송법으로 정하는 바에 따라 소송을 제기할 수 있음.

 

⦁ 심사청구 알아야 할 점

: 심사청구는 방문, 우편, 팩스의 방법으로 접수가 가능하며 이후 심사청구 사건에 대한 심리 역시 서면심리방식으로 진행되기 때문에 심사청구서의 내용이 부실하거나, 부정확한 경우 청구인이 불이익을 받을 소지가 있으므로 정확하고 간명하게 작성. 심사청구는 문서로 작성하여 이를 장기요양심사위원회에 제출해야 함.

 

③ 서비스 이용 절차

 

3. 복지용구 급여확인서 4. 장기요양기관 현황	▶	기관 평가 확인 및 급여 관련 내용 상담 필요   필수 서류 1. 장기요양인정서, 2. 개인별장기요양이용계획서, 3. 복지용구급여확인서 4. (해당자)본인부담금 감경대상자 증명서   ＊의료급여 수급자, 기타의료 급여 수급권자는 시군구 입소신청, 승인 후 급여 계약 진행해야 함.	▶	급여제공 계획에 따라 장기요양 급여 이용   필수 확인 작성된 급여종류 범위 내에만 이용 가능 내용 확인 및 동의 후 급여 이용 3. 기능상태, 급여 변경을 할 경우 계획서 재작성 신청 가능(14일 소요) 4. 급여 이용한 경우 제공기록지를 기관으로부터 제공받을 것
필수 서류 수령		장기요양기관 선택 및 급여계약		장기요양급여 이용

 

④ 서류 이해

 

장기요양인정신청서	등급판정위원회가 등급판정의 심의를 완료하여 장기요양수급자로 인정한 경우 공단이 작성하여 수급자에게 송부하는 서류 -장기요양 인정번호, 등급, 급여 종류 및 내용, 유효기간, 의견 등이 기록
개인별장기요양이용계획서	장기요양 담당자가 수급자의 개별 기능상태, 욕구 및 특성을 고려하여 작성한 맞춤형 급여이용계획서 -욕구, 목표, 필요내용, 유의사항, 이용계획 및 비용, 비용 기준일, 복지용구 등 기록
복지용구 급여확인서	수급자의 신체기능 상태에 따라 품목별로 ‘사용 가능한 복지용구/사용불필요한 복지용구’로 구분 -연 한도액 적용구간, 현재 제공받은 복지용구 등 기록

 

 

3. 기타재가급여(복지용구)

 

① 복지용구의 이해

-수급자의 일상생활, 신체활동 지원 및 인지기능의 유지, 향상에 필요한 용구를 제공

-장기요양신청서에 재가급여 또는 가족요양비 재가급여 대상자로 표시된 경우만 한해 이용 가능

-대여기간 중 수급자가 사망한 경우 사망일 다음날로부터 최대 7일 산정할 수 있음

 

② 연 한도액(본인부담금+공단부담금)

-복지용구는 수급자 1인당 연간 160만원 한도 내에서 이용할 수 있으며, 연 한도액 적용기간은 수급자의 최초 장기요양인정유효기간 개시일로부터 매 1년임. 연 한도액(160만원)을 초과하여 이용한 금액은 수급자 본인이 전액 부담해야 함.

-등급변경으로 인정유효기간이 연장되는 경우에도 연 한도액은 최초 인정유효기간 개시일로부터 1년간 연속적으로 적용

 

③ 복지용구 급여이용 절차

복지용구사업소 선택

▶

복지용구 계약

▶

급여이용

 

-개인별로 이용 가능한 복지용구 품목을 확인해야 함. ‘복지용구 급여확인서’에 사용 가능한 복지용구

내용을 학인해야 함. 갱신 등으로 인정신청 결과가 바뀌며 현재 사용 중 품목이 사용 불가한 품목으로 변경될 수 있으니 ‘사용가능 품목’을 반드시 확인하여 이용할 것.

 -수급자 신체상태 변화, 구입했던 복지용구 훼손 등의 이유로 구입 또는 대여할 수 있는 품목 변경이 필요한 경우 추가급여 신청을 할 수 있음.(사진첨부)

-시설급여 이용 시 복지용구 이용 불가함.

-의료기관에 입원한 기간 동안 전동침대, 수동침대, 이동욕조, 목욕리프트 이용 불가하며 대여 중 제품은 반납을 위해 복지용구사업소에 연락해야 함.

-다른 사업(건강보험 장애인보조기기, 산재보험 재활보조기구 등)에 따라 이미 복지용구와 동일한 품목을 지급받은 경우에는 사용 가능 햇수까지 이용할 수 없음.

                <복지용구_추가급여신청서 서식>                                       > 위 사항 위반시 수급자가 비용 전액 부담해야 하며 공단부담금은 환수될 수 있음.

 

 

④ 복지용구 품목 구분

 

⑤ 급여비용 본인부담율

 

 

＊감경대상자 6% 해당: 의료급여자, 차상위 감경대상자, 천재지변 등 생계곤란자, 보험료 감경대상자

 

＊감경대상자 9% 해당: 보험료 순위 25% 초과 50% 이하인 자

 

 

-연간한도액 계산방법 : 복지용구급여비용(공단부담액+본인부담액)은 구입과 대여를 합산한 금액으로 총액이 연간한도액(160만원)을 초과하면, 초과한 금액부터 전액 본인이 부담

 

⑥ 복지용구 시세 확인

＊장기요양보험 홈페이지에서 품목별 제품안내 검색

각 제품의 제공가격에 15%(일반대상자), 6% 또는 9% (감경대상자), 6%(의료급여수급자)를 부담

 

＊기초생활 수급자는 본인 부담이 없음

 

 

 

 

 

4. 노인장기요양제도 깊게 이해하기

 

① 장기요양인정조사표 영역, 항목 알아보기

 

영역	항목
신체기능(12)	□ 옷벗고 입기 □ 식사하기 □ 일어나 앉기 □ 화장실 사용하기		□ 세수하기 □ 목욕하기 □ 옮겨앉기 □ 대변 조절하기		□ 양치질하기 □ 체위변경하기 □ 방밖으로 나오기 □ 소변 조절하기
인지기능(7)	□ 단기 기억장애 □ 날짜 불인지 □ 장소 불인지 □ 나이, 생년월일 불인지		□ 지시불인지 □ 상황판단력 감퇴 □ 의사소통/전달장애
행동변화(14)	□ 망상 □ 환청, 환각 □ 슬픈상태, 울기도함 □ 불규칙수면, 주야혼돈		□ 도움에 저항 □ 서성거림, 안절부절 □ 길을 잃음 □ 밖으로 나가려함		□ 무의미한, 부적절한 행동 □ 물건 망가트리기 □ 돈/물건 감추기 □ 부적절한 옷입기 □ 대/소변 불결행위
간호처치(9)	□ 기관지절개관 간호 □ 흡인 □ 산소요법 □ 경관영양		□ 욕창간호 □ 암성통증간호 □ 도뇨관리 □ 장루간호		□ 투석간호
재활(10)	운동장애(4)			관절제한(6)
	□ 우측상지 □ 우측하지	□ 좌측상지 □ 좌측하지		□ 어깨관절 □ 손목, 수지관절 □ 고관절		□ 팔꿈치관절 □ 무릎관절 □ 발목관절

 

 

 

 

 

② 장기요양인정 신청 종류

종류	신청 사유	신청 시기	제출 서류
인정신청	장기요양 첫 신청의 경우	신청자격 가진자 급여 희망시	장기요양 인정신청서, 의사소견서
갱신신청	인정 유효기간 종료 예정되어 유효기간 다음날부터 요양인정 희망의 경우	유효기간 종료 90일전부터 30일전	장기요양 인정 갱신신청서, 의사소견서
등급변경 신청	급여받는 중에 신체, 정신적 변화가 있는 경우	변경사유 발생시	장기요양등급 변경신청서 의사소견서
급여종류, 내용변경 신청	급여 종류와 내용 변경을 희망하는 경우	급여종류와 내용변경 사유발생시	장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 사실확인서(제출 필요시)

 

5. 장기요양보험 유효기간

 

① 장기요양 인정의 유효기간

‘장기요양인정의 유효기간’이란 장기요양급여를 받을 수 있는 기간임. 기간 내 갱신신청을 하지 않아 유효기간이 종료되면, 장기요양급여를 계속 이용할 수 없음.

 

 

- 유효기간은 수급자의 요양등급에 대하여 판정위원회에서 인정하는 기간으로 ‘2년’임. (2023년 기준)

- 갱신 결과 직전 등급과 같은 등급으로 판정된

· 1등급의 경우: 4년 유효기간 인정

· 2~4등급의 경우: 3년 유효기간 인정

· 5등급 및 인지지원등급의 경우: 2년 유효기간 인정

 

- 등급판정위원회에서 수급자 심신상태를 고려해 6개월 범위 내 유효기간을 늘리거나 줄일 수 있음.

 

- 장기요양인정서의 유효기간은 수급자마다 다를 수 있으며 최소 1년 6개월부터 최대 4년 6개월까지 인정됨

 

> 갱신신청: 인정 유효기간 종료 예정되어 유효기간 다음날부터 요양인정 희망하는 경우

> 유효기간 종료 90일 전~30일 전까지 신청 시기이며 가능한 기간

> 제출서류: 장기요양 인정 갱신신청서, 의사소견서

 

 

6. 장기요양보험 급여 파악하기

 

① 급여제공의 원칙

-장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 함.

-적정한 급여 제공을 위한 세부기준에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시함.

 

② 의료급여 수급자의 요양급여 신청, 계약 절차

국민기초생활보장법에 의한 수급권자 및 기타 의료급여수급권자는 먼저 국민건강보험공단에 장기요양인정 신청을 하여 장기요양등급 판정을 받은 후 아래와 같은 절차에 따라 장기요양급여를 이용

 

 

③ 중복수급 급여 금지

-수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없음. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타 재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니함.

-수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 받을 수 없음. 다만, 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우 동일한 시간에도 불구하고 각각의 급여를 받을 수 있음.

 

가족요양비	장기요양수급자가 되었지만 섬·도서·벽지 거주, 천재지변, 신체·정신 또는 성격상의 사유 등으로 인해 요양급여를 이용할 수 없는 경우, 수급자에게 지급하는 특별 현금급여   ※ 가족요양비를 받는 수급자는 기타재가급여(복지용구급여)에 한하여 추가로 받을 수 있으며 다른 급여와 중복하여 받을 수 없습니다.	매월 수급자에게 223,000원 지급
가족요양급여	노인성질환에 걸려 요양이 필요한 노인을, 요양보호사 자격을 취득한 가족(며느리 포함)이 직접 요양을 등록한 경우   · 조건 1: 수급자가 1~4등급에 해당되어야 함. · 조건 2: 가족요양보호사로 등록할 가족 구성원은 직장에서 월 160시간 미만 근무해야 함.	<평균기준> 20일 최대 469,600원 (23,480*20일)
		<특별기준> · 65세 이상 요양보호사가 배우자를 요양하는 경우 · 의사소견서에 치매가 있거나 2년이내 치매 진료내역이 있는 경우, · 장기요양인정표 행동변화영역 중 피해망상, 폭력성향, 부적절한 성적행동 등 문제 보이는 경우 20일 최대 633,000원 (31,650*20일)

 

④ 장기요양급여 계산하기

-방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 급여는 각 서비스 유형별 급여비용을 합산하여

총 급여비용을 산출하며 등급별로 월 한도액을 적용

-월 한도액을 초과하여 장기요양급여를이용할 경우 초과금액은 전액 수급자 본인이 부담

-방문요양, 방문간호, 주야간보호는 야간·심야 시간대와 일요일, 공휴일에 이용 시 급여비용의 20%~50%의 가산비용이 적용되어 본인부담금이 증가

-재가급여 중 주야간보호 및 단기보호는 본인이 전액 부담해야 하는 비급여 항목 발생

* 비급여 항목 : 식사재료비, 이·미용비, 상급침실(1~2인실) 이용에 따른 추가 비용 등

 

 

ex) 홍길동 할아버지 / 월 21회 방문 / 일 180분 이상 / 2등급 / 본인부담금 60% 경감자(본인부담금 6%)

총 급여 비용 1,110,480원 / 공단 부담금 1,043,860원 / 본인부담금 66,620원

 

 

-세부 금액은 장기요양보험공단  홈페이지에서 확인 가능!

 

7. 방문요양 서비스 기준

 

① 방문요양 서비스 제공 매뉴얼

 

 

② 방문요양 서비스 제공 업무 분류와 내용

 

업무 분류	내용
가사, 일상생활 지원	· 수급자를 위해 음식물 조리와 설거지, 주방 청소 및 정리, 의류세탁 및 관리 등 업무를 지원 · 외출 할 때 이동 및 동행을 보조하거나 산책, 장보기, 은행 관공서 병원 방문 할 때 부축 동행, 책임귀가, 관공서 서비스 업무 대행을 지원
신체활동 지원	· 식사도움 : 식사보조, 구토물 청소, 식사차리기 · 세면보조 : 손, 얼굴, 목 씻기, 세면대 이동, 사용물품 정리 등 · 체위 변경 : 일어나 앉기 도움 보조, 체위 변경 등 · 화장실 이용하기 : 배변, 벼뇨 도움, 기저귀 교환, 용변 처·리, 화장실 이동보조 등 · 몸씻기 : 몸 씻기 도움, 준비, 샤워, 옷 갈아 입히기 등 · 이동 도움 : 휠체어 옮겨타기, 보조기구 이용, 보행 도움 등 · 신체 기능 유지 증진 : 서있기 연습보조, 보장구 이용, 보조기구 이용 도움 · 옷 갈아 입히기 도움 : 외출 준비 등 옷 갈아 입히기
정서 지원	· 말벗과 격려 위로, 정서적지원 도움, 사회적 지지체계 연계, 관계망 연결, 비상연락망 준비
인지활동형 지원	· 인지행동 변화 관리 등 : 안전관리, 행동변화 감소도움, 정서적안정과 생활의욕 향상지원, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 · 일상생활 함께하기 : 잔존가치 유지 향상을 위한 신체 활동, 가사활동, 개인활동 함께 수행 · 인지자극 활동 : 인지자극활동 프로그램 및 교재 도구를 활용한 활동
미지원 업무	수급자 환자 가족만을 위한 업무 -환자 가족을 위한 장보기나 식사준비, 빨래 청소, 김장, 차례, 제사 준비 도움, 집안 경조사 지원은 요양보호사 업무 범위에 해당이 되지 않음. 가족을 위한 관공서 방문 등 업무 지원도 해당
	수급자 일상생활에 지장이 없는 일 -수급자 집안의 텃밭 가꾸기, 잔디깍기 등 환자의 신체 기능 증진을 위한 목적 외에 통상적으로 무리하다고 판단되는 안마 등이 해당
	환자와 가족의 생업을 지원하는 행위 -수급자 가족의 부업에 참여하거나 가게 대신 봐주기, 가게 청소, 설거지 등 환자와 가족의 생업을 지원하는 행위 또한 요양보호사 업무에 해당 되지 않음

 

 

■ 출처: 국민건강보험 - 장기요양보험 홈페이지

https://www.longtermcare.or.kr/npbs/indexr.jsp